Naam van de SPELER (verplicht)

Voornaam van de SPELER (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

GSM nummer (verplicht)

E-mail adres (verplicht)

KVTD ploeg (verplicht)

Datum ongeval (verplicht)

Training of Wedstrijd? (Vul training of wedstrijd in met plaats en uur. Als wedstrijd geef naam tegenstander) (verplicht)

Heb je een hospitalisatieverzekering? (Als ja vul naam maatschappij in anders vul nee in) (verplicht)

Proces-Verbaal (Is er een proces-verbaal opgemaakt? als ja vul Nr. in anders vul nee in) (verplicht)

Opmerkingen (Zijn er nog opmerkingen of nuttige info die wij moeten weten?)

Na ontvangst van dit formulier nemen we zo snel mogelijk contact met u op.

Onze vereniging verwerkt uw persoonsgegevens conform de privacyverklaring